|
| | Cade 737-800 Turkish ad Amsterdam | |
| |
| Autore | Messaggio |
|---|
PapaEcho Silver Wings


Numero di messaggi: 684 Età: 24 Località: Un po' più a nord del polo sud =) Data d'iscrizione: 23.04.08
 | Oggetto: Re: Cade 737-800 Turkish ad Amsterdam Ven Mar 06, 2009 2:57 pm | |
| Ecco quello che è successo..è un articolo di un circuito tecnico del quale pubblicherò il link. Tutto ciò che scritto è riferito a fonti certe come la Dutch Safety Board, l'NTSB e la Boeing.
http://avherald.com/h?article=41595ec3&opt=0
Sostanzialmente ciò che è successo è questo. L'equipaggio era formato da 3 piloti, 1 comandante TRI/TRE un primo ufficiale in addestramento (sulla macchina, in realtà prestava servizio da tempo su altre macchine della Turkish) e 1 primo ufficiale abilitato sul Jump Seat. La tratta era volata dal F/O e l'autopilota era ingaggiato sul CMD B (Quindi con instrument priority F/O). Al momento dell'inizio dell'avvicinamento la visibilità era di 4500 mt, e l'equipaggio ha optato per un avvicinamento ILS comandato dall'Autopilota con priorità in CMD B, avvalendosi dell'utilizzo della CAT I Approach Autoland Assist che non richiede, a differenza della CAT III l'ingaggio di entrambi i CMD. L'inizio della manovra avviene quindi con le seguenti impostazioni dell'A/P:
- CMD B Engaged - A/T Engaged - VORLOC function Engaged - APP function Armed (In attesa della stabilizzazione VORLOC l'Air Data Computer mantiene la funzione APP che accoppia G/S e LLZ inibita in modo da evitare l'intercettazione del glide durante la virata di allineamento)
Con queste impostazioni l'autopilota gestiva simultaneamente la stabilizzazione sui 3 assi, l'automanetta e le manovre di avvicinamento.
L'aereo risulta stabilizzato ad una quota di 1900 ft AMSL, con una velocità di 155 kts gestita dall'A/T ed un rateo di discesa di -704 ft/min, al momento di agganciare il glide l'Air Data computer rileva la Radio Altitude del lato comandante di 7-8 ft e, avvisando l'equipaggio con una segnalazione visiva su entrambi i PFD mediante la scritta RETARD, inizia la riduzione di potenza all'IDLE questo comporta una diminuzione di velocità che porta l'aereo in fase di prestallo.
L'equipaggio nei 110 secondi che trascorrono tra la RETARD dell'A/T e l'attivazione dello Stick Shaker, pur discutendo in modo concitato non intraprende nessuna azione correttiva di assetto e potenza, lasciando sprofondare l'aereo con variometri che si aggirano attorno ai -1000 ft/min.
Quando il comandante riceve lo Stick Shaker e nota la spia STALL accesa già da 25 secondi l'aereo si trova ad una quota di 500 ft con una velocità di 83 Kts ed un variometro di -350 ft/min. Le azioni che vengono intraprese sono:
- Immediata esclusione dell'Autopilota e dell'A/T; - Immediato avanzamento delle manette nel tentativo di recuperare potenza e velocità; - Aumento dell'assetto di Pitch Up dell'aereo che non fa altro che aumentare la velocità verticale.
Conclusioni: Il malfunzionamento di un Radio Altimetro ha provocato un evidente disagree del sistema complessivo dell'Autopilota provocando una RETARD anticipata e mettendo in serio pericolo la sicurezza dell'aeromobile. L'equipaggio, probabilmente tratto in inganno dalla distanza rimanente al contatto, non ha intrapreso nessuna azione correttiva e preventiva favorendo il peggioramento della situazione. C'è oltretutto da considerare che l'equipaggio non ha applicato la procedura prevista in caso di "Radio Altimeter Disagree/Fault during Approach" che prevede l'immediato sgancio dell'autopilota e la prosecuzione manuale della procedura di avvicinamento. Attenuante del fatto la probabile illusione di essere sul corretto sentiero di discesa, data appunto dalla vicinanza della pista. Ritengo comunque molto tardiva la reazione da parte dell'equipaggio che ha atteso l'attivazione dello stick shaker per intraprendere un'azione correttiva pressochè inutile, ignorando la spia e l'avvisatore di stallo per 25 secondi (dalla scatola nera e dal CVR è rinvenuto un regolare funzionamento del sistema).
Le conslusioni sono scritte di mio pugno alla luce delle indagini.
PapaEcho. |
|  | | deltagolf VIP


Numero di messaggi: 3823 Età: 55 Località: LSZL Data d'iscrizione: 03.02.08
 | Oggetto: Re: Cade 737-800 Turkish ad Amsterdam Ven Mar 06, 2009 3:04 pm | |
| Grazie PapaEcho per l'interessante post e per il rigore con cui lo documenti.
Se quanto riporti corrispondesse effettivamente al vero, saremmo di fronte a un malfunzionamento del "sistema" aereo, che credeva di essere al suolo quando era in realtà ancora in quota e, inoltre, a una serie di errori umani che hanno aggravato questo malfunzionamento.
Non so se poi l'inchiesta ufficiale confermerà tutto quanto, ma facendo finta che sia andata davvero così, mi viene spontanea una considerazione.
Qualche settimana fa un 320 è finito nell'Hudson: ai comandi un pilota che nei WE vola in aliante e che ha quindi ben presente che gli aerei si volano per assetti, sempre e comunque, al di là delle diavolerie elettroniche che hanno a bordo. Nel momento in cui tutto il baraccopulos l'ha piantato in asso e sono rimasti da gestire solo due semiali e l'energia potenziale e cinetica, il nostro pilota non ha fatto fatica a mettere l'assetto giusto (mi pare che il 320 debba arrivare al ditching con 11° di assetto) e arrivare felicemente a salvare la pelle di tutti i pax.
PEr contro da questa parte abbiamo un pilota che in situazione prossima allo stallo avanza le manette e tira invece di appoggiare la cloche in avanti.
Due piloti entrambi fully qualified, al punto che uno era addirittura TRI e TRE, ma probabilmente con mentalità profondamente diverse.
I risultati sono lì da vedere, complici indubbiamente una bella dose di fortuna da un lato e di scalogna da un altro.
Io però continuo a rimembrare le parole del mio primo istruttore VFR che mi insegnò che gli aerei volano per assetti e nient'altro e questi casi mi fanno ulteriormente ringraziare di avere assimilato questa mentalità.
Se tutto venisse confermato, forse varrebbe la pena di considerare, come già fanno alcune compagnie, l'enorme valore addestrativo del volo VFR su macchina leggera per qualunque pilota, indipendentemente dalla macchina volata e dall'incarico disimpegnato.
Ultima modifica di deltagolf il Ven Mar 06, 2009 3:23 pm, modificato 1 volta |
|  | | PapaEcho Silver Wings


Numero di messaggi: 684 Età: 24 Località: Un po' più a nord del polo sud =) Data d'iscrizione: 23.04.08
 | Oggetto: Re: Cade 737-800 Turkish ad Amsterdam Ven Mar 06, 2009 3:14 pm | |
| Figurati! Ritengo che l'analisi di un incidente, sulla base di dati certi, che sia esso di un aereo commerciale o di un aereo di aviazione generale, sia utile per favorire lo sviluppo di una cultura aeronautica più ampia e che serva a far capire a chiunque voli o non voli, quanto sia complesso un aereo e quante possano essere le cause e le concause reali che provocano un incidente. Questo incidente è, peraltro, la dimostrazione che spesso le conclusioni inziali affrettate della stampa e dell'opinione pubblica sono superficiali e si fermano sempre alla valutazione di ciò che è evidente, senza pensare che la causa scatenante debba essere ricercata in un sistema molto complesso.
PapaEcho, che dagli incidenti ha imparato tanto e chissà quanto ancora imparerà. |
|  | | PapaEcho Silver Wings


Numero di messaggi: 684 Età: 24 Località: Un po' più a nord del polo sud =) Data d'iscrizione: 23.04.08
 | Oggetto: Re: Cade 737-800 Turkish ad Amsterdam Ven Mar 06, 2009 3:49 pm | |
| | deltagolf ha scritto: | Grazie PapaEcho per l'interessante post e per il rigore con cui lo documenti.
Se quanto riporti corrispondesse effettivamente al vero, saremmo di fronte a un malfunzionamento del "sistema" aereo, che credeva di essere al suolo quando era in realtà ancora in quota e, inoltre, a una serie di errori umani che hanno aggravato questo malfunzionamento.
Non so se poi l'inchiesta ufficiale confermerà tutto quanto, ma facendo finta che sia andata davvero così, mi viene spontanea una considerazione.
Qualche settimana fa un 320 è finito nell'Hudson: ai comandi un pilota che nei WE vola in aliante e che ha quindi ben presente che gli aerei si volano per assetti, sempre e comunque, al di là delle diavolerie elettroniche che hanno a bordo. Nel momento in cui tutto il baraccopulos l'ha piantato in asso e sono rimasti da gestire solo due semiali e l'energia potenziale e cinetica, il nostro pilota non ha fatto fatica a mettere l'assetto giusto (mi pare che il 320 debba arrivare al ditching con 11° di assetto) e arrivare felicemente a salvare la pelle di tutti i pax.
PEr contro da questa parte abbiamo un pilota che in situazione prossima allo stallo avanza le manette e tira invece di appoggiare la cloche in avanti.
Due piloti entrambi fully qualified, al punto che uno era addirittura TRI e TRE, ma probabilmente con mentalità profondamente diverse.
I risultati sono lì da vedere, complici indubbiamente una bella dose di fortuna da un lato e di scalogna da un altro.
Io però continuo a rimembrare le parole del mio primo istruttore VFR che mi insegnò che gli aerei volano per assetti e nient'altro e questi casi mi fanno ulteriormente ringraziare di avere assimilato questa mentalità.
Se tutto venisse confermato, forse varrebbe la pena di considerare, come già fanno alcune compagnie, l'enorme valore addestrativo del volo VFR su macchina leggera per qualunque pilota, indipendentemente dalla macchina volata e dall'incarico disimpegnato. |
Delta, il link che ho fornito è pressochè ufficiale e cita solo cose ufficiali, non è altro che una spiegazione (come la mia) un po' meno tecnica per chi non conosce il 737 NG. La pubblicazione ufficiale del Dutch Safety Board è in questa pagina: http://www.onderzoeksraad.nl/en/index.php/onderzoeken/onderzoeksraad-start-onderzoek-crash-turkish-airlines-op-schiphol/ dove potete trovare i due PDF della Press Release ufficiale.
PapaEcho |
|  | | deltagolf VIP


Numero di messaggi: 3823 Età: 55 Località: LSZL Data d'iscrizione: 03.02.08
 | Oggetto: Re: Cade 737-800 Turkish ad Amsterdam Ven Mar 06, 2009 3:57 pm | |
| |
|  | | FreddyLIRF Gold Wings


Numero di messaggi: 725 Età: 19 Località: Roma-FCO/LIRF Data d'iscrizione: 03.03.08
 | Oggetto: Re: Cade 737-800 Turkish ad Amsterdam Ven Mar 06, 2009 4:05 pm | |
| |
|  | | PapaEcho Silver Wings


Numero di messaggi: 684 Età: 24 Località: Un po' più a nord del polo sud =) Data d'iscrizione: 23.04.08
 | Oggetto: Re: Cade 737-800 Turkish ad Amsterdam Ven Mar 06, 2009 4:21 pm | |
| | deltagolf ha scritto: | | Gracias |
Figuratevi! Cercherò sempre di citare le fonti ufficiali o equivalenti (Aviation Herald lo considero equivalente in quanto circuito tecnico che si è dimostrato più volte molto professionale e quasi sempre affidabile), per quanto riguarda i rapporti preliminari che cito spesso in caso di incidente, preferisco sempre non citare la fonte in quanto circuito riservato, ma ci tengo a precisare che riporto le informazioni solo quando sono convinto che esse siano affidabili e realistiche (conosco le fonti di chi scrive e non ci sono nickname ma nomi e cognomi), percui potete ritenerle affidabili anche se siete ovviamente liberi di mettere in discussione le conclusioni che non fanno altro che favorire un libero scambio di opinioni che spesso è alla base della risoluzione degli incidenti aerei. (Per questo esistono circuiti tecnici risevati con informazioni dettagliate delle fasi di investigazione degli incidenti.)
PapaEcho, che non è della CIA e nemmeno dell'NTSB, ma a cui piace fare sana informazione e alimentare lo scambio di idee e opinioni. |
|  | | Lolo1989LIPT Gold Wings


Numero di messaggi: 785 Età: 22 Località: Vicenza Data d'iscrizione: 22.09.08
 | Oggetto: Re: Cade 737-800 Turkish ad Amsterdam Ven Mar 06, 2009 6:16 pm | |
| Grazie PapaEcho. Sei un 007 Per fortuna non si è rivelato un disastro questo strano errore. |
|  | | PapaEcho Silver Wings


Numero di messaggi: 684 Età: 24 Località: Un po' più a nord del polo sud =) Data d'iscrizione: 23.04.08
 | Oggetto: Re: Cade 737-800 Turkish ad Amsterdam Lun Mag 04, 2009 2:58 pm | |
| Ecco qui il Safety Information Bulletin emesso dall'EASA per quanto riguarda la Radio Altimeter Disagree sui Boeing 737 NG: http://ad.easa.europa.eu/blob/SIB_200912_B737_Erroneous_LRRA_indications.pdf/SIB_2009-12_1
Ricordo che oltre al caso di Turkish, si sono presentati nuovamente inconvenienti simili con immediata disconnessione dell'A/P da parte dell'equipaggio.
Boeing ha inoltre emesso un Flight Operations Technical Bulletin da integrare nel Crew Operation Manual e nel Training Manual.
Saluti,
PapaEcho |
|  | | | | Cade 737-800 Turkish ad Amsterdam | |
|
Argomenti simili |  |
|
| | Permesso del forum: | Non puoi rispondere agli argomenti in questo forum
| |
| |
| |